Сравнительный анализ различных методов, используемых при удалении обломков эндодонтических инструментов из каналов корней зубов

Резюме.

Цель:

Оценить, насколько успешно работают определенные методы, используемые в удалении частей инструментов из разных уровней изогнутых и прямых каналов.

Методы:

Попытки удаления инструментов были предприняты на шестидесяти трёх прямых и тридцати изогнутых корневых каналах, в которых находились предварительно раздробленные части инструментов. Был использован ультразвук под наблюдением операционного микроскопа; также результат достигался традиционными методами. В прямых каналах также использовался набор Массеранна и удаления инструментов из корневого канала. Успешным лечением было принято считать удаление фрагмента инструмента, либо обеспечение проходимости полости канала.

Результаты:

В процентном соотношении при работе в изогнутых корневых каналах с использованием ультразвука успех был достигнут в 93,3% случаев, в то время как при использовании традиционных методов – лишь в 66,6% случаев. При работе в прямых корневых каналах также с применением ультразвука результат оказался высоким – успех в 92,5 % случаев. Затем по своей эффективности следует традиционный метод (80,9%) и наименьшая результативность у набора Массеранна (47,6%). При выявлении наиболее результативного метода работы в корневых каналах в зависимости от положения в них пресловутых частей инструментов, самый низкий уровень результативности был признан в апикальной трети корневого канала.

Заключение:

Расположение фрагментов инструментов и форма корневого канала влияют на успешность удаления данных фрагментов из корневого канала. Было доказано, что применение ультразвука под наблюдением операционного микроскопа делают процесс удаления более результативным.

Введение.

 

Использование в эндодонтической практике никель-титановых вращающихся инструментов приобрело и удерживает популярность на протяжении многих лет; продолжают разрабатываться новые инструменты и методы в стоматологии. Однако, при использовании никель-титановых вращающихся инструментов, несмотря на их эффективность, создаётся высокий риск поломки инструментов во время лечения. Это может увеличить срок лечения корневого канала, что может привести к негативным последствиям.

 

Когда разрушение инструмента происходит в корневом канале во время процедуры препарирования, врач должен оценить дальнейшие варианты лечения с учетом состояния дёсен, инфицированности корневых каналов, анатомии корневого канала, положения и типа сломанного инструмента и оценить объем ущерба, который может быть нанесен остальным зубам. В данном случае врач может предпочесть удалить сломанную часть инструмента, либо загерметизировать фрагмент в пространстве полости корневого канала. Прогнозы по тем случаям, когда стоит выбор – удалять фрагмент инструмента, либо оставлять в канале - описаны в литературе.

В настоящее время не существует какой-либо единой возможной процедуры для безопасного и успешного удаления фрагментов инструментов. Однако удаление обломков при помощи старых традиционных способов требует больших затрат времени, довольно рискованно и не всегда происходит успешно. В настоящее время удаление сломанных частей инструментов выполняется с использованием ультразвука, операционных микроскопов или при помощи «микротрубочек».

Для повышения безопасности и успеха процедуры, были разработаны специальные ультразвуковые наконечники. Они вибрируют, ослабляя препятствия, тем самым причиняя минимальные повреждения стенкам канала. Оперативные стоматологические микроскопы также играют важную роль в удалении обломков инструментов. Освещение, расширение обзора и приближение участка канала при помощи микроскопа позволяет врачам наиболее детально рассмотреть части сломанного инструмента и удалять их без перфорации. Данная методика использует для создание площадки ультразвуковыми приборами вокруг сломанного фрагмента, затем следует воздействие на него ультразвуковыми колебаниями в сочетании с ирригационным раствором. Все процедуры данной методики выполняются при помощи оперативного микроскопа.

Набор Массеранна (Micromega, Безансон, Франция) представляет собой полые трубки, специально предназначенные для удаления внутриканальных металлических объектов, таких как обломки инструмента, серебряные наконечники и зубные штифты.

Данная методика используется на протяжении 40 лет в качестве набора для удаления обломков инструментов и уровень успеха для передних и задних зубов составляет у него 73% и 44% соответственно.

Успех нехирургического удаления сломанного инструмента из корневых каналов зависит от анатомии канала, расположения фрагментов в канале, их длины, диаметра и кривизны самого канала, а также сдавливания обломков стенками канала. Инструменты, находящиеся в прямой части корневого канала, как правило, могут быть легко извлечены. Если части поломанных инструментов находятся частично вдоль изгибов канала и к ним возможен прямой доступ, они могут быть удалены. Удаление сломанных частей, которые расположены в апикальной части изогнутого канала, как правило, почти невозможно.

Целью настоящего исследования была оценка успеха методов, которые могут быть использованы при удалении поломанных частей инструментов из прямых и изогнутых корневых каналов зубов на разных их уровнях.
 

Методы и материалы.

Подбор материалов и подготовка зубов.

В настоящем исследовании были представлены 63 удаленных передних зубов с одиночными прямыми корнями и 30 моляров нижней челюсти со средними корнями и кривизной > 5 ° и ? 20°. Был создан доступ к полости и десневая ткань была удалена. Рабочая длина определялась при помощи # 10 K file (MANI Inc., Уцуномия, Япония) в каждом корневом канале.

Остатки инструментов в корневом канале.

04 конус Heroshaper (Micro-Mega, Безансон, Франция) и вращающиеся инструменты # 25 в изогнутых каналах, а также # 25K file (MANI Inc., Уцуномия, Япония) в прямых каналах были использованы в качестве сломанных инструментов. Инструменты были надпилены зубчатым краем бора на 2.5 мм от кончика, что способствовало надлому на заданной длине. Прямые корневые каналы передних зубов (количеством 63 шт.) и изогнутые каналы нижнечелюстных моляров (количеством 30 шт.) были разделены на 3 подгруппы в зависимости от местоположения фрагмента инструмента в апикальной, средней или корональной трети корней, содержащихся соответственно в 21 прямых и 10 изогнутых каналах. Вращающиеся инструменты с надпилом работали при различном давлении с целью разрушить инструмент и расположить обломки его на трех различных уровнях стенок канала. Моляры затем исследовались радиовизиографом с щечно-язычной стороны, а однокоренные – с мезиодистальной стороны.

Техника удаления обломков инструментов.

Сломанные инструменты в изогнутых каналах были удалены традиционным способом и при использовании ультразвука. В прямых каналах инструменты были извлечены как традиционным способом, так и при помощи ультразвука и набора Массеранна.

Традиционный метод. Доступ к повреждённым инструментам достигался при помощи дрели Гейтс-Глиддена, затем использовались K file, чтобы освободить обломок под контролем оперативного микроскопа.

Ультразвук. Прежде всего был достигнут доступ к повреждённым участкам при помощи Гейтс-Глиддена, затем использовались ультразвуковые наконечники (ProUltra ENDO Tips, Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, Оклахома), которые крепятся на основу (EMS, Nyon, Швейцария), затем проводился осмотр при помощи микроскопа (Global Surgical, St. Louis, MO). Ультразвуковой наконечник с алмазным покрытием (тип 1-5) использовался для освобождения отколовшихся фрагментов, после чего был применён вибрирующий ультразвуковой наконечник (тип 6-8) непосредственно для удаления фрагмента инструмента.

Набор Массеранна также был использован для удаления фрагмента инструмента (MicroMega, Besancon, Франция). Площадь вокруг конца фрагмента была обработана при помощи трепанационных боров разного диаметра. Два разных по размеру извлекающих устройства (1,2 и 1,5 мм в диаметре) вставлялись в полость с тем, чтобы захватить и удалить разрушенные фрагменты из корневого канала.

 

Удачным следовало считать полное удаление фрагментов разрушенного инструмента, либо обеспечение проходимости полости без перфорирования корневого канала.

Результаты.

Говоря об успехе, следует отметить следующее: 74 из 90 обломков инструментов были успешно извлечены, либо была освобождена полость канала. В процентном соотношении это значит 82.2%, неудачных попыток соответственно – 17.8%. Уровень успеха при применении ультразвука – 93.3%, а традиционных методов – всего 66.6% при работе в изогнутых каналах (таблица 1). В прямых каналах набора Массеранна имел успех лишь в 47.6%, ультразвук – 95.2%, традиционные методы – 80.9% (таблица 2). Эффективность ультразвука и традиционных методов значительно превышает эффективность набора Массеранна.

Что касается успеха извлечения обломков в зависимости от их местоположения, то выяснилось, что обломки, расположенные в корональных частях зубов вне зависимости от изогнутости, были извлечены полностью любыми способами. В середине канала 16 из 21 в прямых (76.19%) и 9 из 10 (90%) в изогнутых каналах были извлечены, а в апикальной трети – лишь 15 из 21 в прямых и 5 из 10 в изогнутых, что в процентном соотношении 61.9%и 50% соответственно.

Обсуждение.

Перед тем, как удалять остатки инструментов, многие факторы должны быть приняты быть во внимание. Как правило, шансы на успешное проведение процедуры равны шансам на провал. Не существует единой процедуры по удалению остатков инструментов из корневого канала. Любые приспособления и техника процедуры, существовавшие ранее, могут быть признаны несовершенными. Как было упомянуто, бор Гейтс-Глиддена был разработан чтобы создавать площадку и при применении ультразвука воздействовать на разрушенные части инструментов, как было описано учёным Риддлом и протестировано группой Ворда. Ворд заключил, что ультразвуковая техника удаления вращающихся никелево-титановых элементов из узких и изогнутых корневых каналов является наиболее результативной в большинстве клинических случаев.

Набор Массеранна служил приспособлением для удаления обломков инструментов из корневых каналов в течение более тридцати лет. Эта система применима и эффективна и в наши дни в некоторых случаях, когда, например, обломки инструментов находятся в удобной позиции для их извлечения. С другой стороны, применение этого набора затруднительно для удаления обломков из задних зубов, а также из тонких и изогнутых каналов. Учёный Ёлдас и его команда полагают, что использования набора Массеранна увеличивает риск повреждения корневых каналов. Учёный Фридман со своей командой также полагает, что набор Массеранна уступает ультразвуку.

Изучения показали, что успех удаления обломков инструментов из корневого канала без негативных последствий зависит от типа обломка, который откололся от инструмента, анатомии канала, степени его искривленности, и, конечно же, от техники извлечения, которую выберет врач.

Учёный Ворд со своей командой полагают, что гораздо проще извлекать обломки от ручных стоматологических инструментов, чем от вращающихся никелево-титановых, поскольку их обломки могут занимать малую площадь, создавать дополнительное давление на стенки изогнутого канала, ввиду своей эластичности они могут вытягиваться вдоль канала.

В настоящем исследовании в качестве поломанного инструмента был использован инструмент размером #25.04 и длиной 2,5 мм, так как это наиболее часто применяющиеся приборы именно с такими диаметрами. Вращающихся инструменты Heroshaper были представлены в настоящем исследовании, так как в литературе нет исследований проблемы извлечения повреждённых инструментов именно данного типа.

Вращающиеся системы были использованы для решения сложных проблем по обработке изогнутых корневых каналов, в то время как обычные ручные инструменты можно было легко использовать для обработки прямых корневых каналов. По этой причине K file применялись в прямых каналах, а инструментам Heroshaper предпочтение было отдано в искривлённых каналах. Для исследований использовались удалённые зубы, а не пластиковые блоки, так как тепло, излучаемое ультразвуковым прибором способно растопить смолу и эффективность использования ультразвуковых наконечников может быть снижена. Использование удалённых зубов также позволяет добиться лучшей результативности работы ультразвуковых приборов в большинстве клинических случаев. В настоящем исследовании были рассмотрены медиально-язычные изогнутые каналы, так как зачастую именно в них ломаются инструменты.

Доктор Йешен и его команда доказали, что успех удаления обломков инструментов зависит от типа зубов. Доктора Йешен и Шинкель представили доклад о том, как влияют на успех извлечения обломков инструментов размер каналов и неровности корневого канала. В своём докладе они доказали, что успешность удаления обломков выше в прямых и широких каналах верхних зубов, чем в изогнутых и узких каналах и нижнечелюстных зубах.

Когда была доказана эффективность удаления обломков зубов в зависимости от расположения их в зубном канале, была достигнута стопроцентная успешность их извлекаемости из корональной трети всех каналов. Данные выводы были сделаны при сотрудничестве доктора Ворда и других специалистов. Исследования докторов Хулмана, Шникеля и Нагай показали довольно низкую результативность работы, было обнаружено, что наименее эффективно идёт работа в корональной трети. В сотрудничестве с нашими исследованиями, доктор Саутер с коллегами выпустил научный доклад о низком уровне успеха в удалении обломков инструмента из апикальной трети корневого канала. Даже при применении микроскопа было довольно сложно удалить обломки из апикальной части искривлённого канала. Однако, Саутер не утверждает, что в данном случае всё безнадёжно. Форс и Берг предлагают оставлять на месте и не удалять инструменты из апикальной трети, так как попытки удалить обломки оттуда могут повлечь за собой необходимость применить рассверливание канала, что ухудшает прогнозы на лечение корневого канала.

В данном исследовании была продемонстрирована успешность применения ультразвука в прямых каналах в 95% случаев, в изогнутых – 93,3%. Эффективность же использования традиционных методов и инструментов показывает успешность применения в искривлённых каналах лишь в 66% случаев, в прямых – в 80%. Исследование подтверждает тот факт, то применение ультразвука и оперативного микроскопа значительным образом повышает успешность извлечения обломков инструмента из корневого канала, в отличие от традиционных методов. По данным Хулсмана и Шникеля эффективность извлечения обломков в их исследовании составляет от 55 до 79 %. В работе Йашина результативность сводится лишь к 53 %, а в исследованиях Ворда – к 67%. В настоящей работе общий процент эффективности извлечения обломков инструментов определяется в 82,2%, что является гораздо более высоким процентом, в сравнении с прошлым докладом, что доказывает, что медицина не стоит на месте.

 

Заключение.

Расположение обломков инструментов и анатомия корневого канала влияют на успех извлечения обломков. Наиболее эффективным методом на сегодняшний день является использование ультразвуковых приборов в совокупности с наблюдением под микроскопом.

Исследования.

Изучением данного вопроса занимался Научно-Исследовательский комитет Университета Мармара.